Wczesna Zydowudyna i Przeżycie w Infekcji HIV

Graham i in. (Wydanie 16 kwietnia) pokazują, że pacjenci, którzy otrzymywali zydowudynę i profilaktykę przeciwko zapaleniu płuc wywołanemu przez Pneumocystis carinii zanim zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) rozwinął się dłużej niż ci, którzy otrzymali zydowudynę dopiero po rozwinięciu się AIDS. Wnioskują, że rozpoczęcie leczenia przed AIDS poprawia przeżycie, a także spowalnia progresję do AIDS. Martwię się jednak o alternatywną interpretację ich danych.
Rozważmy następujący hipotetyczny scenariusz. John i Jim są badani w badaniu Multicenter AIDS Cohort Study na początku 1987 r. I mają ten sam stan chorobowy na początku. W przyszłości planują zażywanie zydowudyny. Jednak wkrótce John dostaje AIDS. Jest leczony zydowudyną i umiera. Jim nadal dobrze sobie radzi; zaczyna brać zydowudynę w 1988 roku i przeżywa. Innymi słowy, John był leczony po rozwoju AIDS, ponieważ przebieg jego choroby był szybki, podczas gdy Jim był leczony, zanim rozwinęła się AIDS, ponieważ jego przebieg był bardziej łagodny. Wniosek, że wczesne leczenie poprawia przeżycie, byłby nieważny.
Czy autorzy mogli określić, ile czasu upłynęło od wizyty studyjnej 6 do rozpoczęcia leczenia zydowudyną zarówno w grupie leczonej przed rozwinięciem AIDS, jak i po leczeniu AIDS. Jeśli ich hipoteza jest prawidłowa, czas ten powinien być znacznie dłuższy w tej drugiej grupie. Jeśli tak nie jest, byłbym podejrzliwy wobec ich wniosków i wolałbym ufać wynikowi randomizowanego badania, które nie wykazało przewagi w zakresie przeżycia od wczesnego leczenia.2
Bernard Hirschel, MD
Hôpital Cantonal, 1211 Geneva 4, Switzerland
2 Referencje1. Graham NMH, Zeger SL, Park LP, i in. . Wpływ na przeżycie wczesnego leczenia infekcji wirusem ludzkiego upośledzenia odporności. N Engl J Med 1992; 326: 1037-42.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hamllton JD, Hartigan PM, Simberkoff MS, i in. . Kontrolowana próba wczesnego przeciwnego leczenia zydowudyną w objawowym zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności – resilts of Cooperative Affairs Cooperative Study. N Enll J Med 1992; 326: 437-43.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Reanaliza Grahama i wsp. danych z Multicenter AIDS Cohort Study zostało poparte przez nasze badanie 1, w którym wczesne podanie zydowudyny pacjentom z objawowym zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) nie zapewniło więcej korzyści w zakresie przeżycia niż późne zażywanie leku, nawet jeśli opóźniło się początek AIDS. Badanie wieloośrodkowe AIDS Cohort jest badaniem obserwacyjnym. W takich badaniach, w przeciwieństwie do randomizowanych badań klinicznych, wnioskowanie na temat efektów leczenia może zostać zneutralizowane przez wiele innych niewybadanych zmiennych i nie można określić wpływu tych zmiennych. Ponadto trzy inne aspekty analizy są problematyczne.
Pierwsza dotyczy definicji niezależnej zmiennej o podstawowym znaczeniu – leczenia zydowudyną przed AIDS. W okresie obserwacji pacjenci, u których rozwinęło się AIDS, mieli złe rokowanie.2 Jeśli grupa pacjentów obserwowana (jak w Wieloośrodkowym badaniu kohortowym AIDS) jest klasyfikowana zgodnie z tym, czy AIDS rozwija się, niezależnie od leczenia, to za pomocą dziennika -linear modele jak Graham i in doprowadzi to do ponurego oszacowania względnego ryzyka przeżycia u pacjentów, u których rozwinęło się AIDS, w porównaniu z tymi, u których nie wystąpił. Teraz, jeśli ci pacjenci są klasyfikowani zgodnie z tym, czy otrzymali zydowudynę przed rozwinięciem AIDS, to jedna grupa będzie wiedziała, że ma AIDS, ponieważ nie otrzymali wcześniej leczenia, podczas gdy druga grupa będzie zmieszana – niektórzy pacjenci mieć AIDS, a niektórzy nie. Porównania logarytmiczno-liniowe tych grup po prostu ujawnią, że pacjenci, u których AIDS rozwinęło się w pewnym okresie, mają wyższą śmiertelność niż ci, u których może rozwinąć się tylko AIDS. Nie ujawni nic o względnej skuteczności podawania zydowudyny przed lub po rozwoju AIDS.
Drugą kwestią jest korelacja między jednostkami analizy. Autorzy przyznają, że powtarzane obserwacje są skorelowane i używają metody analizy, która stara się wziąć to pod uwagę. Korelacje wywołane nakładającymi się okresami obserwacji i wielokrotnym liczeniem pacjentów i zdarzeń w tym badaniu będą jednak prawdopodobnie różnić się od korelacji między, powiedzmy, kolejnymi zliczeniami CD4 + u tego samego pacjenta. Nie jest jasne, czy metody mogą się dostosować do bardziej skomplikowanej struktury korelacji. Doprowadziłoby to do tendencyjnego oszacowania błędów standardowych i niewiarygodnych przedziałów ufności, chociaż szacunki dotyczące względnego ryzyka mogą być względnie niezmienione. Dlaczego autorzy ponownie ustalili stany chorobowe pacjentów podczas każdej wizyty.
Trzecia troska dotyczy porównania grupy pacjentów, którzy przyjmowali zydowudynę, zanim AIDS rozwinęło się z grupą pacjentów, którzy brali ją po rozwinięciu AIDS lub którzy nigdy go nie przyjmowali. Badanie fazy II3 wykazało, że późne leczenie zydowudyną zwiększało przeżycie w porównaniu z brakiem leczenia. Ta korzyść nie wchodzi w rachubę. Chodzi o to, czy wcześniejsze stosowanie zydowudyny jest jeszcze lepsze. Ze względu na grupę porównawczą możliwe jest, że zmniejszona śmiertelność w grupie przyjmującej zydowudynę przed rozwinięciem AIDS była całkowicie spowodowana faktem, że wszyscy ci pacjenci otrzymali zydowudynę po opracowaniu AIDS, jak również wcześniej, i nie we wszystkich grupach porównawczych w istocie powtórzył korzyści przedstawione w drugim etapie procesu
Z tych powodów nie uważamy, że nieuwzględnione wnioski Grahama i in. że wczesne leczenie zydowudyną ma korzyść w zakresie przeżycia jest uzasadnione. Późne leczenie zydowudyną ma ograniczoną zdolność przeżycia; wczesne leczenie prawdopodobnie również ma tę samą ograniczoną korzyść. Nasze randomizowane badanie wykazało, że to robi
Pamela M. Hartigan, Ph.D.
John D. Hamilton, MD
Michael S. Simberkoff, MD
Veterans Affairs Medical Center, West Haven, CT 06516

3 Referencje1. Hamilton JD, Hartigan PM, Simberkoff MS, i in. . Kontrolowana próba wczesnego i późnego leczenia zydowudyną w objawowym zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności – wyniki badania Cooperative Affairs Cooperative Study. N Engl J Med 1992; 326: 437-43.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Centers for Disease Control Raport o zakażeniach HIV / AIDS. Marzec 1992.
Google Scholar
3. Fischl MA, Richman DD, Grieco MH, i in. . Skuteczność azydotymidyny (AZT) w leczeniu pacjentów z zespołem AIDS i związanym z AIDS: podwójnie zaślepiona, kontrolowana placebo próba. N Engl J Med 1987; 317: 185-91.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Niektóre z widocznych korzystnych skutków wcześniejszego leczenia zydowudyną na przeżycie, które odkryli Graham i in. wynikało z subteln
[patrz też: hw pietrzak holding, sanden polkowice, ile trwają studia medyczne ]

Ten wpis został opublikowany w kategorii Bez kategorii i oznaczony tagami , , . Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

0 odpowiedzi na „Wczesna Zydowudyna i Przeżycie w Infekcji HIV

  1. Milan pisze:

    jagody goji są smaczne i to wystarczy

  2. Grzegorz pisze:

    [..] odnosnik do informacji w naukowej publikacji odnosnie: siłownie zewnętrzne producent[…]

  3. Married Man pisze:

    Dieta jest ważna,